王辰:卫生界被动的深层原因,是医学模式转换不良

院长在线 王辰    发布时间:2016-04-06 10:53:14    访问量:304     【字体:

王辰 中国工程院院士、中日友好医院院长

历任首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科副主任、副院长、院长,北京呼吸疾病研究所副所长,卫生部北京医院副院长、呼吸中心主任。2013年2月始任原卫生部、国家卫生计生委科技教育司主持工作副司长,推动国家医学教育和医学研究工作。2014年9月任中日友好医院院长。

曾被评为全国优秀科技工作者、中国十大杰出青年,获全国五一劳动奖章、世界卫生组织控烟杰出贡献奖、何梁何利基金科学与技术进步奖。2014年,获英国帝国理工学院医学部荣授院士。

1、神灵主义的医学模式:唯心主义的医学观

作为医学最初始阶段的认识,神灵主义医学模式是一种唯心主义的医学观。它认为疾病是鬼神附体,是对人的惩罚,因此,治疗疾病的方法,往往是拜神、逐鬼,求神保佑。

那它是不是完全没有效用呢?它至少有主观感受的效用,实际上是一种心理作用,这在科学技术不发达的时代对慰藉患者及其亲友有重要的意义。通过祈求,病人可能感觉好些,但恐怕很难从疾病的机制上解决问题。神灵主义的医学模式基本上是一种主观的、臆想的、暗示性的模式。有句话叫“医巫同源”,实际上从另一个角度描述了神灵主义的医学模式。

2、自然哲学的医学模式:从唯心主义向唯物主义的主观迈进

人们的认识并不止于此。随着社会的发展,人们想去探求、揭示疾病的规律,想去认识是什么样的原因使人患病。大自然有风、有水、有热、有冷等因素,这些因素有可能作用于人体,使人体产生平衡或非平衡状态。其中,不平衡导致了疾病。中医的很多朴素的哲学思想实际上都源于《易经》。

有句话叫“不知易而难为医”。这里的“易”就是自然哲学的思辨方法,是主观对客观的一种揣测与探究。按此思维方法,中医产生了阴阳五行学说、相生相克学说,讲究平衡与和谐,认为疾病源于内伤(七情六欲)和外邪(风、寒、暑、湿、燥、火)。这一模式注重定性的分析,而对量化概念(规定性、实验性)强调得很少。与生物学相比,中医与自然哲学靠得更近。中医的整体观、辨证论在某个角度上是以自然哲学的思维方式来认识疾病规律的。

古代中医在实证的采集上似乎有难以把握的地方,于是以类同哲学的概念与思维方法来认识疾病规律,但每个人对概念的理解是有不同的。于是有这样一种说法,中医是每个人一个师傅,而西医则是一个师傅教出来的。对于一个趋于哲学高度的法则,在面对具体患者和具体疾病的认识上,必然有其不确定性。自然哲学医学模式是由唯心主义向唯物主义的主观迈进。这种迈进代表了人类的思考,有其进步性。

从希波克拉底到文艺复兴,西方医学史上有胆汁说,强调身体自身状态与自然环境的关系,强调饮食、锻炼,并试图找出疾病的原因。但这些对病因的认识往往是与主观上的猜想、揣摩联系起来的,它并没有充分的实证材料的支持,因此它还是属于自然哲学的思辨方式。所以,在古代医学中,中医如此,西方医学也是如此。

自然哲学医学模式比神灵主义医学模式是有所迈进了,但它仍有明显欠缺,比如在基础理论和临床实践上是相互分离的,缺乏互动,而其中联系常常是用思辨和揣摩的办法去解决。于是,它有其不确定性,在疗效的评价上,很难有相对整齐划一的评价,甲医生和乙医生在同一种病上的认识差别很大。

有浓厚自然哲学医学模式背景的中医学在今后的发展中,应当注意解决科学和哲学不分的问题,注意思维与实证的不同。中医在诊治中的相对不确定性,也助长了文人相轻或者各说各的情况,容易互相封闭,使好不容易积累起来的经验又失传掉了。但中医的总体观和辩证观是有其突出的优点的。正因为我们热爱祖国医学,我们更应该看到它的所长和所短,然后去发展它,使它的优势进一步发挥,使它的劣势得到弥补。

3、生物医学模式:唯物主义观点的确立

随着人们对自然认识的深入,以及探索研究手段进一步的强化,人类对疾病的规律有了进一步的认识,而这种认识是基于对客观材料采集的,是基于一种对我们所看到的自然现象的分析和判断的,由此所形成的医学模式叫做生物医学模式。这种模式是唯物主义的医学模式,是唯物主义在医学界确立之后所诞生的医学模式。细胞病理学说是标志生物医学模式诞生的代表性医学理论。它把人的疾病归因于细胞的病变,在病理上可以看到细胞的一系列变化并发现其与临床疾病的对应关系。此后的细菌学、药理学等都是以实验和事实为依据,从器官、细胞和分子水平上来探寻病因、病机与防治方法,因此构成了一套有明确自然科学特点的医学体系,这个模式从生物学角度理解生命,应该说使人类迈进了一大步。它的理论比较完备,逻辑比较严密。

这种医学模式的诞生仅是近几百年的事情。但就是这几百年间诞生了这么多学问,使得医学科学有了迅速的发展,成就巨大。比如说抗感染治疗、对疾病发病机制的分子水平的认识等。我们取得了前所未有的一系列成就,于是,传染病得到了前所未有的控制;于是,可以从基因水平上认识到每个人和每个人易患性的不同——这个人可能是肝易损人群,那个人可能是肝不易损人群——这些都可以从基因上找到依据。这令我们感到骄傲。

这些成绩的取得,也让我们觉得人定胜天,觉得我们在技术上的进展甚至能够克服和解决一切困难。于是,唯科学和唯技术主义抬头,而人也就在这时候开始不知天高、不知地厚了。有句话叫“人类一思考,上帝就发笑”。在人开始得意一笑的时候,上帝则开始微笑了,这种微笑是嘲讽的笑。要知道,现在很需要对科学正反两方面的意义给予反思。如今,各种怪病的产生、自然环境的恶化等,很多是技术被没有大智慧与足够道德水准、经常自以为是的人来掌握的时候显现出的巨大危害。

要知道,现代人已经掉进怪圈里了。我们一方面享受着科技进步带来的生活舒适与便利,一方面我们内心里又充满了危机与惶惑之感。人们现在的幸福感较李白、杜甫的时代是增加了吗?很难讲。现在坐飞机日行万里,可是你还有逢年过节坐着汽车、马车颠簸着回家去看俺爹俺娘时心里的那份感动吗?你还有李白、杜甫时期的田园牧歌式的人生感受和情调吗?还有唐诗宋词里的那番悲怆、幸福、激越吗?似乎少了很多。所以,人的主观上的幸福感并没有因为科学技术和物质文明的进步而有很大提高。反而现代人精神疾患的发病率增高了,焦虑度增高了。

于是人类要反思,要有大智慧。“科学”不是至善的代名词,科学发展到一定程度对于人类的有害性必须被清醒地认识到。科学中的医学对人类的影响尤其需要我们思考,因为它和我们的性命相关,和我们的幸福相关。所以,我们要反思。科学有没有缺陷?医学上头痛医头,脚痛医脚,它是唯物主义的,但有机械唯物主义色彩,而机械唯物主义是有问题的。它主要针对疾病,而对人的关注和关怀是不足的。它忽略了人的心理感受和人与社会的联系,忽略了人与环境之间的关系。

在希波克拉底时代,医学从业人员是被作为圣者来培养的,而我们现在则是把医学从业人员主要作为专业技术人员来培养。我们受的教育是关于细胞壁、细胞核、DNA的,而对于人的社会性、人的精神状态与感受、何为人的良好生存状态的认识是非常肤浅的,甚至于根本未加顾及。在这样一种医学模式下,我们只会看病,不会识人;只会治病,不会照顾人(caring)。我们现在正把可能见笑于后人的所谓科学成就视为很伟大的东西,并企图用它们去解决人的所有问题,这惹得上帝有点要微笑。

4、生物-心理-社会医学模式:强调医学的系统整体观

基于对上述问题的反思,上世纪70年代,美国医生恩格尔提出了生物—心理—社会医学模式。他指出,生物医学模式是不完整的,它只考虑了生物因素,而忽视了其他因素,如病人在精神、心理方面的需求。而且生物医学模式往往主要着眼于个体观,对个体与群体的相互关系及群体整体不能说没有认识,但往往是不够的。生物—心理—社会医学模式的提出应该说并没有否定生物医学模式,而是对以往的模式进行哲学上说的“扬弃”,并非“抛弃”,属事物的螺旋式上升。

在新的医学模式下,我们要注意几个特殊的名词。一个是disease(疾病),它是生物尺度衡量下的疾病病理状态。另外一个词是illness(病患),它实际上是病人说明自身病理状态的一种感觉尺度,比如“很难受”、“痛不欲生”。另外还有一个词是sickness(患病),是病人对疾病的反应,是一种行动的尺度。这3个不同的词,实际上是从多个角度对疾病进行了多元化描述。对疾病的完整状态应该从这3个方面来加以衡量。

生物—心理—社会医学模式强调医学的系统整体观,强调健康是受多种因素影响的,如生物遗传、环境、心理、医疗服务、饮食起居等等。因此,健康这个因变量必然是个“高元多次方程”的结果。所以,我们不要试图用“单元单次方程”的思维方法来简单、机械地理解疾病的发生、发展及诊断和治疗疾病。如果那样,你就不是一个具有立体思维的高明医生,可能只是一个思维局限、视野“管状”、手法单一僵化的医匠。

世界卫生组织早在1948年就提出,健康是身体、心理和社会适应良好的完美状态。我们在座的都是医务界人士,从1948年到现在,60年过去了,我们不能到现在还对这一健康的本质定义置若罔闻。生物—心理—社会医学模式是一种很大的进步。它对我们的影响不仅仅止于从医,更大的影响是在未来传医时,在制订教学计划时,在进行医学教育改革时发挥指导作用。我们应当认识到,继续以生物医学模式来教育新的医生是不对的,我们必须用生物—心理—社会医学模式来设计我们的医学教育体系,来培养我们的医学新人。

从神灵主义的医学模式,到自然哲学医学模式,到生物医学模式,再到现代的生物—心理—社会医学模式,是医学上很大的进步,标志着医学伦理与价值上的先进取向。那么,它是不是已经止于至善了呢?至善永远是追求中的,永远无“止”可言。有专家说,是不是应该有生物—心理—社会—信息医学模式?其实信息应当已经包括在心理和社会因素中了。也有人说是不是应该有生物—心理—社会—环境医学模式?这个想法我倒有同感。因为环境和社会不完全一样。将来可能还会有更新的医学模式,而那样一种医学模式不管是不是被明确提出来,我们每个当代医生在自己心目中都应该有所思考和有所实践。

5、医学模式转换不良,是造成卫生界被动的深层原因

医学模式的转变对医生的人文素养和社会实践提出了更高的要求,它要求医生既是自然科学家,又是人文社会科学家。我们国家在教育体系中把考医学院归入理科,而在美国的教育体制中医学教育是“4+4”模式。前一个“4”是学生所读的不同门类的本科,后一个“4”则是完成4年不同专业的本科教育再选择学医后,医学生在医学院所受的医学教育。这种安排,实际上已经在医学教育体系的设计中体现了新型医学模式。因为学医的人带着各自不同的学科背景,因此,也会将各种社会科学和自然科学的元素,有形无形、有意无意地体现在行医过程中。这种医学教育模式,我个人认为是一种比较好的模式。

现在医患关系紧张,卫生界如此被动,有点叫天天不应,叫地地不灵的味道。于是我们愤懑,我们痛苦,我们牢骚满腹,我们情绪低迷……但是,人总得从自己身上找原因。面对社会,我们呼吁卫生界有多不容易。回过头来,面对我们自身,我们应当学会用鲁迅看中国人的批判眼光来看卫生界存在的问题。我们应当深刻反思,我们这些医界兄弟姐妹身上缺了点什么?古今中外这么高尚的职业,在咱们手里怎么搞得像过街老鼠一样?中国当代社会怎么了?医生和教师这两个传统上最受尊崇的人群怎么斯文扫地了?我认为,医学模式转换不良是造成现在卫生界被动状况的深层原因。有人可能会说,你这样说太虚了吧?你不说医生工资有多高,医生被媒体怎么骂……实际上,就是我们这群人太从生物学角度考虑问题了。我们这些基本纯受自然科学教育和训练出身的人的人文素养是不够深厚的。于是,我们和患者交流有障碍,我们跟社会各界交流有障碍。人文素养的缺失严重妨碍了我们对社会的主流观念、舆论、政策制定施加影响。

我国的医学教育体系至今没有做出根本的设计和转型,基本上还是生物学模式。如果要对人文素养进行考核的话,可以问问我们的医生,读过几本小说,背过几首唐诗宋词,知不知道心理学的知识,有没有懂一点哲学,是否了解一点宗教。如果回答都是“不”的话,他就很难成为一名在临床上运筹自如的医生,他在执业过程中就会有麻烦,因为你面对的是人。虽然可能用的是同一种药,但你跟他讲话的方式不同,甚至眼神不同,对他的病情解释的方式不同,结果就很可能不一样。我们自身存在问题,我们正在为此付出代价。我们必须觉悟,必须改变自己,我们必须成为人文素养比较高的人,必须成为由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转型的实践者。

所谓关注民生,所谓以人为本,其本质就是人本主义精神。经济化社会既为人本主义的抬头创造了经济和物质基础,又与人本主义精神形成矛盾,构成挑战。卫生界、医务界在这样一个社会中处于什么样的地位,扮演一种什么角色,是我们要考虑的问题。经济增长中产生效率和公平的矛盾,中国在卫生资源使用上的公平性,被世界卫生组织排在世界倒数第二、第三。我国城市和农村之间的巨大差别,不同地位社会人群之间医疗资源分配的巨大差别令人担忧。此外,技术高端和经济负担之间构成尖锐矛盾。你要追求治疗效果,使用高端技术,经济负担就会很大。纵然经济高度发展,高端医疗技术的经济负荷仍会成为社会的不堪承受之重。

如何按照科学发展观,本着在最大程度上维护社会整体利益的原则设计国家医疗卫生体系,如何取得成本和效益的最佳结合点是必须深刻思考的问题。现在社会对尊重生命已经从观念上和口号上提得很高,但对医疗资源却没有作客观的分析。那我们怎么办?现在医生看病人要做举证倒置、防止被告的准备。有的患者进医院甚至出现了“被害妄想”,你开药他说你是乱开处方,你做检查他说你是乱做检查想挣钱。这种矛盾状况我们怎么向患者说清?怎么告诉患者医患关系是医患双方为了应对疾病所形成的利益共同体?怎样恢复医患这样一种本为人间至善的关系的本来面目?医学模式的转换对此应当有所帮助。前面讲了医学模式的转换已经到了势在必行的时候了,但我们还是步履蹒跚,举步维艰。无论在医学教育、行医执业还是医院管理方面,实践这种转型我们都做得远远不够。我们现在还是处于在这一重大问题上比较无作为的状态。我们必须从现在做起。

6、当你做医生已经麻木时,应该回头“良心发现”一下

正确的管理思想是医院人文化管理的重要基础和保障。办一家医院,如果你想要塑造这家医院的核心文化和价值观,你就要有你的这家医院的核心管理思想。你要把你的医院的核心管理思想想明白、说明白、做明白。

在医疗服务方面,按照生物—心理—社会医学模式的要求,我们要知道服务有“软”“硬”之分。过去我们往往注重“硬”的服务方面,即技术性服务。这是我们一直在强调的,也愿意拿出来展示的;而“软”的服务我们现在做得还太不够。所谓“软”的服务,是对人的感受产生影响和情感效应的医学关怀。医疗服务必须强调“软硬兼施”。

医生治病,除了药物和刀械以外,从古至今无论如何不能忽略的治病手段是语言和人文关怀。为什么会这样?因为在科技发展的长河中,我们现在所能掌握的科学技术还只是些皮毛的、浅薄的东西,就像地球之于宇宙。患者带着病痛来寻求你的照顾,作为医生,能解决的问题和不能解决的问题,你都要尽量去帮助患者解决。技术能解决的以技术解决,技术不能解决的,医生要去影响他的心理状态,让他在精神上得到慰藉,帮助他面对现实,树立达观的生命观。

语言是很有疗效的。它能减轻患者躯体的病痛,舒解焦虑,能使患者精神平和。现代医学仍然远不够发达,所能解决的问题非常有限,但是心理上的关怀是我们可以也必须做到的。

对一名医生而言,语言的表达很重要。平时,常有人说某某口才好,在我看来,没有“口才”的概念,真正反映的是“脑才”。有了出色的“脑才”,说出来是“口才”,写出来是“文采”。有人说,这个人有才,知道很多,但就是说不出来,也写不出来。那你怎么知道他有才?那至多是知识的堆砌,因为没有思考,没有逻辑,没有表达,那不叫有学问。一个人,或者能讲,或者能写,或者既能讲又能写,否则不能说他有才。一个医生的表达能力会对他的医学生涯产生至深影响。

此外,要会听话才会说话。而我们现在有些同志常常是你还没讲完,他就已经开始发音讲话了。大家有没有这个感受?两个人讲话的时候,他永远抢着说,基本不听你说。等别人讲完话再说,专注地听对方讲,双方眼睛看着眼睛交流,准确地听懂对方的意思,这是现代文明礼貌的基本要求。先听懂话再讲话,才可以避免大量低质量的、充满对对方意思误解、经常以自己的假设作为对方意见的无效交流。

一个医生的谈吐和气度非常重要。对有些医生,病人很难对他产生信任感。而信任感对于医患双方共同对抗疾病是多么重要!以自己良好的素养增加对患者的影响力,提高患者对诊疗的依从性是对医生的职业要求。

医务人员要具备4种品质。第一是善良。人生最大的智慧是心地善良并有一个良好的心态。第二是责任。医务人员要做有责任心并且堪于承担责任的人。第三是能力。要成为有能力并善于通过学习不断提高能力的人。第四是关爱。要关爱患者,关爱同事,关爱社会,终生以实践人道精神、履行人道职责为己任。

为人最重要的是要有良知。良知主要包括知愧、知耻、知恩3个要素。医生一定要有良心,任何管理机制都不能代替良心。任何国家、民族、行业都不能放弃道德教育。卫生界的道德教育尤其重要。当你做医生已经做得麻木的时候,你得回头重新“良心发现”一下,你得知道什么是神圣,这一点非常重要。

从学生学医到做医生,从做医生到传医做先生,学生—医生—先生,终而成就完美的人生。医生与其说是职业,不如说是使命。