从控费到管理 DRGs为何如此受青睐

    发布时间:2017-02-22 09:05:06    访问量:92     【字体:

医疗改革不断深入,痛点频现。不过,一个不争的共识是:医疗费用日益上涨,医保控费压力山大。

为控制医疗费用,各地均在试点不同的医疗费用控制方法。在不同的医疗费用控制方法中,DRGs正普遍地受到国内医院的重视。

DRGs作为按病种付费的分支,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通俗来说,DRGs就是将疾病的各项花费打包,医保对此打包病种进行固定额度的支付,以此来实现医保控费,主要应用在住院患者付费领域。

在按人头、病种、床日付费和总额预付等多种方式相结合的复合式支付方式中,DRGs的诸多优点早已被证实。北京大学肿瘤医院院长季加孚曾表示,“DRGs是目前最有效、最直接、最科学的规范医疗费用和医疗行为的方法。”并将其拓展为新型医院管理手段之一。

从主要应用在患者付费领域到拓展为医院管理方式,DRGs在我国走过了哪些路,现状、作用如何,还存在哪些风险和难点?

DRGs本土化典范——DRGs-PPS

美国建立DRGs是用来方便比较医疗服务提供者的优劣,帮助患者和相关机构做出选择,从而达到控费的目的。与其相同,我国建立DRGs的最大目标也是控费。

不过,我国根据国际分组原则对DRGs进行了本土化,即北京市实施的DRGs-PPS,其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。

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时间往回倒。2003年,北京市人社局医保处提出DRGs-PPS,随之北京大学成立“北京DRGs-PPS”项目组,开展分组系统研究。2005年,北京市人社局组织了分组系统开发研究可行性论证,并下设办公室在全北京市推广。

不过,直到2008年北京才有了自己的分组标准,即BJ-DRGs,2009年开始用于医疗机构绩效评估。2010年到2011年,北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点,并于2011年在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院和北大人民医院进行DRGs付费制度试点。

“试点的范围为108个DRGs组,时间已达5年,每年医院都会进行总结汇报,一般情况下,运行都很正常。”北京积水潭医院病理统计室主任、北京DRGs项目组组长李宪对健康界介绍了目前6家试点医院DRGs的运行状况。她透露,DRGs试点2017年可能将在全北京市推广。

从付费拓展至管理

从最初应用在住院患者付费领域,到如今已经几易版本,DRGs内涵早已突破了付费的边界,更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。十几年来,DRGs非但没有逐渐被取代,反而越来越受到行业领导者和医院管理层的重视。

据了解,DRGs按照病例组合的概念,将临床过程或资源消耗相似的病例组合成一组,实现了同组之间的可比,并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。

这意味着,DRGs也可反映临床实际医疗资源的消耗,有效区分不同病例之间资源消耗的差异程度。于是,各组之间病例的资源消耗也可以比较,借此评价医疗机构或医务人员的服务效率。

在这种情况下,医院用收治患者所覆盖的DRGs组数,代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围,用所有病例的平均权重数(CMI)代表收治病例的技术难度。DRGs组数越大说明医院治疗的疾病范围越广,CMI值越高说明医院收治的住院病例的技术难度越高。

医院内部引进DRGs后,科室考核评价将采用病例疑难指数(CMI)来对比分析。“这样既考虑到了其病例类型的范围,又考虑到了病例的难度程度,降低了评价体系中的短板,提高了服务的公平和可及性。”

李宪表示,对于医院管理者来说,DRGs是其进行绩效管理的一个重要切入点,同时也是控制患者平均住院日和利用平均住院日评价科室的绩效工作的一个必须的科学方法。

其作用远不止于此。DRGs还将促使医院采用产品倒推管理的思想:产品的价格确定了,质量标准确定了,管理者需要倒推每个环节的时间、耗材和人力成本。

与之相对的是作业管理,把一个产品、一项服务分解成若干环节,实施精细化管理,每个部门或每个责任人只对这一个环节负责。

据北京市公共卫生信息中心统计室主任、北京市医院管理研究所DRGs项目组组长郭默宁介绍,北京版DRGs的作用主要有四点:首先,配合北京卫生管理部门完成北京地区医疗机构住院服务绩效评价工作;其次,配合国家卫生管理部门完成全国住院医疗服务绩效评价工作;第三,配合卫生管理部门完成临床专科评价工作;最后,支持、指导医疗机构完成医院内部评价管理等工作。

医保、医院、患者三赢

作为加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段,DRGs引入国内的时间已不短,加上6家试点医院的近六年探索和实践,如今成效不断显现。

六年探索,北京DRGs为医保、医院、患者带来了什么?

李宪认为,对医保部门来讲,实施DRGs最大的好处就是医保资金的安全使用,“因为可以控费了。”同时,通过明确每个病组的支付标准和医疗质量,引导医疗机构规范医疗行为。

对医疗机构来讲,面对新的支付方式,则可以采用更加科学的临床路径,规范医疗业务流程,提高运营效率,使医疗资源最大化。

此外,患者在接受合理高效的治疗的同时,个人自费的费用也得到有效控制,“帮患者‘省钱’了。”

李宪评价,从目前的实践探索来看,DRGs不管是对医保、医疗机构还是患者,都是一个利好,是个“三赢”的局面。

尽管局面不错,但郭默宁强调,DRGs作为一种能合理地控制费用的科学化工具,必须与临床路径相结合,才能真正达到控制费用和指导医院评价等工作的目的。

还有哪些风险?

新事物总是充满活力和无限潜能,但也伴随着风险和障碍。作为舶来品,DRGs也不例外。

李宪强调,尽管DRGs给当前医保控费带来了很大利好,但在其支付过程中,仍存在一定的风险,其中最主要的就是疾病诊断的高编码。“在病案首页上,疾病的严重程度是通过疾病诊断的编码来反映的,高编码则是把严重程度不太高的疾病,通过编码给提高了,这个其实就是DRGs支付方式的一个风险点。”据介绍,该风险在欧洲、澳洲、美国同样存在。

此外,由于DRGs建立在病案首页数据基础上,所以,病案首页数据的准确性和填写的标准必须要统一,以保证其质量。李宪认为,实施DRGs的关键是编码,因此,其标准的维护机制要建立起来。

“保证病案首页数据质量是最基础,也很重要的工作,如果病案首页数据质量存在诸多问题,将直接导致DRGs分组的不准确”。李宪透露,北京6家医院5年试点期间,进行了7轮病案首页数据质量检查和督导,目的就是为了严格控制高编码。

高编码控制了,并不意味“高枕无忧”。中欧国际医院管理技术研究院特聘教授、北京中欧国际医院管理中心高级培训师秦永方撰文指出,当实施DRGs导致过度诊疗的费用必须由医院来扛后,也可能引起医院为了控制费用,推诿病人,抑或是医疗质量受到影响的风险。

除技术业务上的难点外,DRGs推广还面临着制度层面的障碍。李宪表示,DRGs正在国内迅速地兴起,但它绝不只是一个理论和笔头上的工程,不是到处宣讲、推广理念就能落地的。

对此,郭默宁也表示认同。她认为DRGs推广、应用主要有两个方面的困难,一是技术层面,主要为DRGs的编码,DRGs如何与临床紧密结合,保持编码体系时刻处于更新状态;二是战略层面,包括政府顶层的统筹设计,人才队伍建设,以及如何打破单一部门的壁垒,将发改委、人社部、卫计委等部门联合起来。

李宪告诉健康界,尽管受到多种因素的制约,推广步履维艰,但令人欣慰的是,现在越来越多的医院院长认识到DRGs的重要性。