不再控制各医疗机构医保总额,促进医疗机构有序竞争

    发布时间:2017-06-30 10:05:18    访问量:104     【字体:

6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》),对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。

总结具体要点如下:

1、2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

2、不再控制各医疗机构医保总额。积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。(区域内医保基金总额=)年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

3、逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

4、将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。

改革的主要内容:

1、推进医保支付方式分类改革,实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。

2、重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制,合理确定中西医病种付费标准。

3、开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。

4、完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费。

5、强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理,全面推开医保智能监控,将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,支持医疗机构运行。

配套改革措施:

1、加强基金预算管理。各地结合医保基金预算管理,完善总额控制,积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

2、完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界。基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

3、协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支撑能力相适应的宏观调控机制,切实控制费用过快增长。提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。规范和推动医务人员多点执业。