国务院:各医院将不再受医保总额控制 闭门造车变有序竞争

    发布时间:2017-06-29 15:57:18    访问量:53     【字体:

近日,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,直指当下医保存在的弊端,为下步医保改革指出了明确方向。

方向一:大突破!各医院将不再受医保总额控制

意见指出:有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

分析解读:众所周知,目前医保对公立医院的医疗费用实行的是总额控制。或者换句话说,医院能够使用的医保费用是有上限的,超出总额的部分,医院是要倒贴钱的。这等于是逼着医院挥刀自宫,把医院管死了,甚至有的医院为了不超出医保总额,一到了年底就以各种理由拒收医保患者,既在一定程度上加重了医患矛盾,又限制了医院的发展,医院之间缺少竞争,使医院在医保经费的使用中陷入瞻前顾后、前怕狼后怕虎、闭门造车的无奈境地。

而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后,情况将发生极大改观。区域医保基金总额控制,将不再细化明确各医疗机构总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

这样的医保政策和管理思维,从管死卡严单个医院到打破医院总额控制,在区域内医院之间公平有序竞争,合理争夺医保份额,既调动了各个医院的积极性、主动性和创造性,又盘活了区域医疗资源,促进医疗资源的合理配置。

方向二: 大解放!日间手术将全部纳入医保报销

意见指出:逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

分析解读:日间手术是指择期手术患者有计划地入院,二十四小时内完成手术出院的模式。日间手术在欧美国家已经成为择期手术广泛采用的模式,占到了手术量的七成。

而据统计,目前我国三级医院有百分之四十的手术无需住院,在日间手术就能完成。在医疗资源紧张的情况下,这样一种既经济又实惠的医疗模式,本来是缓解看病难看病贵的有力举措,却遭遇医保这个最大的拦路虎。因为按照目前的医保政策,还没有把日间手术纳入医保报销的范畴。受制于相关医保报销政策,患者术前在门诊的检查费用并不能够报销,严重阻碍了日间手术的推广。

而此次国务院在意见中明确提出,逐步把日间手术纳入医保基金的病种付费范围,将极大提高医疗供给侧的供给,提升床位使用率,释放医院的生产力。同时,也可以预见,日间手术将成为公立医院又一个新的营利增长点,公立医院间将会展开一场新的对日间手术的争夺战。

方向三: 大趋势!医保支付的多元时代彻底来临

意见指出:二零一七年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到二零二零年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比将明显下降。

分析解读:关于医保支付改革,外界始终存在一种误区,认为按病种付费将替代目前所有的医保支付方式。国务院的意见给出了明确了方向,今后的医保支付格局并不是单一的按病种付费,而是按病种付费为主,按人头、按床位、按项目等多种付费方式并存的崭新格局。这样的格局无疑是合理的,也打消了不少人对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用而强行进行打包付费顾虑。同时这样的付费格局将极大地考验公立医院的运营管理水平。

还需要强调的一点是,国务院对医保支付改革已经给出了方向,各地在结合实际落实中如何防止好经念歪,如何防止一些不切实际、雷人奇葩的政策横空出世,是接下来各级要关注的重点。总之,任何制度在制定和出台之前,广泛听取、真正征求医院尤其是医务人员的意见,是避免好政策变形、跑偏、走样的重要保证。因为,没有医务人员参与的医改,终将以失败而告终!